Después de cada tiroteo masivo en los Estados Unidos se produce un patrón familiar.
En primer lugar, los defensores del control de armas señalan, de forma acertada, que retirar las armas de las calles y limitar quién puede comprarlas salvará vidas. Luego, los que se oponen al control de armas argumentan que no hay normas que puedan detener a un tirador decidido y que lo que realmente necesitamos es abordar la salud mental.
«Esto también es un problema de enfermedad mental», dijo el presidente Trump, siguiendo el guión, tras los tiroteos en Dayton y El Paso. «Se trata de personas que tienen una enfermedad mental muy, muy grave» «La salud mental contribuye en gran medida a cualquier tipo de violencia o de tiroteo», coincidió el gobernador de Texas, Greg Abbott.
Luego, los defensores liberales del control de armas insisten en que ellos también quieren una mejor atención a la salud mental y que los opositores republicanos al control de armas son hipócritas porque se oponen a ampliar el acceso al seguro médico que ayudaría a la gente a conseguirlo.
Pero los cómodos gritos de «salud mental» después de los tiroteos masivos son peor que hipócritas. Son objetivamente erróneos y estigmatizan a millones de estadounidenses completamente no violentos que viven con enfermedades mentales graves.
Abbott se equivoca: la parte del problema de la violencia en Estados Unidos (excluyendo el suicidio) que se puede explicar por enfermedades como la esquizofrenia y el trastorno bipolar es ínfima. Si de repente se curara la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión de la noche a la mañana, los delitos violentos en Estados Unidos se reducirían sólo en un 4%, según una estimación del profesor de la Universidad de Duke Jeffrey Swanson, sociólogo y epidemiólogo psiquiátrico que estudia la relación entre la violencia y las enfermedades mentales.
«Las personas con enfermedades mentales son personas, y la inmensa mayoría no suponen un riesgo mayor que cualquier otra persona», afirma Swanson.
Eso no significa, dice, que no podamos hacer más para identificar a las personas que corren el riesgo de cometer actos de violencia con armas de fuego y evitar que las obtengan, especialmente si son un peligro para ellos mismos o para los demás. Pero presentar los tiroteos masivos como un problema de salud mental tergiversa las pruebas.
Las enfermedades mentales no son una de las principales causas de los asesinatos con armas de fuego ni de los tiroteos masivos
Los datos sobre las enfermedades mentales y la violencia son algo difíciles de entender al principio. Las personas con enfermedades mentales graves -en particular la esquizofrenia y el trastorno bipolar- tienen un mayor riesgo de violencia en comparación con la población general. Pero el riesgo absoluto que presentan no es alto (ser hombre o tener un problema de abuso de sustancias son factores de riesgo mayores), y la gran mayoría de las personas con enfermedades mentales graves no son violentas.
Las personas con enfermedades mentales tienen muchas más probabilidades de ser víctimas de la violencia (incluida la violencia cometida por la policía) que de ser sus autores. Y como una clara minoría de la población tiene esquizofrenia o bipolaridad, las enfermedades mentales no contribuyen en absoluto al problema general de los delitos violentos.
Un estudio realizado entre 1980 y 1985 ilustra bien esta complicada dinámica. El estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA), patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental, llevó a cabo una encuesta continua de unas 10.000 personas en cinco áreas urbanas diferentes (Baltimore, St. Louis, Raleigh-Durham, New Haven y Los Ángeles), haciendo, entre otras cosas, preguntas de diagnóstico para ver si los encuestados cumplían los criterios de las enfermedades mentales, y si los encuestados habían golpeado, dado un puñetazo, empujado o atacado violentamente a alguien.
Antes del estudio del ECA, los intentos de estudiar la salud mental y la violencia solían comenzar en los hospitales psiquiátricos o en el sistema de justicia penal. Estos métodos tienen problemas evidentes: La búsqueda en las salas de los hospitales sólo capta a las personas que han sido diagnosticadas y elegidas u obligadas a recibir ayuda, y la búsqueda en las prisiones tampoco ofrece una muestra representativa de los enfermos mentales. Al utilizar una encuesta general de hogares, el estudio del TCE evitó estos sesgos.
El estudio encontró que las personas que cumplían los criterios de diagnóstico de la esquizofrenia, la depresión mayor y la bipolaridad eran más propensas a reportar comportamientos violentos. Sin embargo, según descubrió Swanson analizando los datos del estudio, la tasa de riesgo atribuible -es decir, la parte de la violencia general explicada por las enfermedades mentales graves- se situaba entre el 3% y el 5,3%, con una estimación de punto medio de alrededor del 4%. De ahí viene la idea de que si se eliminaran las enfermedades mentales graves de la noche a la mañana, la violencia disminuiría un 4%.
Sin embargo, la contribución no es sólo pequeña; una gran parte se debe a los factores que a menudo acompañan a la enfermedad mental, más que a la enfermedad mental en sí. En un trabajo de 2002 de Swanson y siete coautores, en el que se analizaban 802 personas en tratamiento por enfermedades mentales graves (lo que, como ya se ha comentado, sesga un poco la muestra), se examinó cómo la relación entre la salud mental y la violencia varía en función de factores sociales como el abuso de sustancias, el maltrato en la infancia y el hecho de vivir en un entorno social adverso o violento (como no tener hogar o vivir en una zona de alta criminalidad de un centro urbano).
Lo que encontraron fue que los enfermos mentales que no tenían problemas de abuso de sustancias, que no fueron maltratados de niños y que no vivían en entornos adversos tienen un menor riesgo de violencia que la población general.
«Si se añade uno de esos tres, se duplica», dice Swanson. «Si añades dos, se duplica de nuevo. Si tienes los tres, el riesgo se triplica» Una investigación posterior realizada con datos suecos revela que, si bien los enfermos mentales que no consumen sustancias sólo tienen un riesgo ligeramente mayor de sufrir violencia, el abuso de sustancias lo aumenta enormemente.
Dado que los enfermos mentales tienen muchas más probabilidades de tener problemas de consumo de sustancias, de vivir en entornos adversos como la falta de vivienda y de haber sido maltratados en la infancia, es lógico que sus índices de violencia sean mayores. Esto exagera el efecto que las enfermedades mentales tienen en la violencia.
Este panorama tampoco cambia cuando se analizan sólo los tiroteos y asesinatos en masa, y no toda la violencia o todos los homicidios. Michael Stone, un psiquiatra de Columbia que mantiene una base de datos de tiradores en masa, escribió en un artículo de 2015 que solo 52 de los 235 asesinos de la base de datos, o alrededor del 22%, eran enfermos mentales. «Los enfermos mentales no deberían soportar la carga de ser considerados como los ‘principales’ autores de asesinatos en masa», concluye Stone.
El criminólogo de la Universidad de Northeastern James Alan Fox, que escribe con frecuencia sobre asesinatos y tiroteos en masa, y su colega investigadora Emma Fridel analizaron una base de datos del Centro Geoespacial de Stanford que recopila a los tiradores que mataron a cuatro o más personas desde 1966. De los 88 tiradores que cumplían esos criterios, sólo el 14,8 por ciento había sido diagnosticado con un trastorno psicótico. E incluso para ellos, es difícil decir con certeza que la enfermedad mental causó o contribuyó a sus disparos.
La diferencia en EEUU son las armas, no las enfermedades mentales
Estudios posteriores, tanto en EE.UU. como en el extranjero, llegaron a conclusiones muy similares a las del estudio de la ECA de los años 80, que concluía que sólo el 4% de la violencia en EE.UU. es atribuible a la enfermedad mental, aunque las cifras exactas fueran ligeramente diferentes. «Cuando revisamos la bibliografía, variaba entre el 3 y el 10 por ciento en seis estudios», afirma Seena Fazel, profesora de psiquiatría forense en Oxford que ha estudiado ampliamente la salud mental y la delincuencia violenta, refiriéndose a un reciente meta-análisis que él y sus colegas realizaron. «Pero ninguno de ellos se llevó a cabo en los Estados Unidos».
Estados Unidos y otros países son más parecidos en lo que respecta a la violencia de lo que se piensa. La mayoría de los delitos, incluso los más violentos, no son más comunes aquí que en otros países. Eso se ve en las encuestas a las víctimas de delitos (como la que se destaca en el gráfico anterior, que creó Swanson), así como en las estadísticas oficiales de delitos del gobierno. Según los datos gubernamentales cotejados por la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, el delito de agresión fue más raro en Estados Unidos en 2014 que en Australia, Francia, Irlanda o los Países Bajos. Las tasas de agresión en Bélgica e Inglaterra/Gales eran más del doble que las de Estados Unidos. Parte de esto se debe a las diferentes definiciones de asalto, pero los estudiosos generalmente están de acuerdo en que para la mayoría de los delitos, las tasas de criminalidad de Estados Unidos son bastante normales.
La única gran y evidente excepción es el homicidio:
La diferencia no es que las enfermedades mentales sean más frecuentes en los Estados Unidos que en otros países. Ni siquiera es que los Estados Unidos tengan un peor acceso a la atención sanitaria mental – eso es cierto, pero es difícil ver por qué esto llevaría a más homicidios pero no a más de cualquier otro crimen violento en los Estados Unidos.
En cambio, un factor importante es que Estados Unidos tiene muchas más armas de fuego. Swanson ofrece un ejemplo: «Imaginemos a tres jóvenes inmaduros, impulsivos e intoxicados que salen de un pub en el Reino Unido en mitad de la noche y se enzarzan en una discusión. Allí, alguien se lleva un ojo morado y la nariz ensangrentada. En una de nuestras grandes ciudades, es estadísticamente más probable que alguien tenga un arma de fuego, por lo que es más probable que haya un cadáver»
Efectivamente, los datos internacionales muestran que los países con mayores tasas de posesión de armas tienen más muertes por arma de fuego:
Y del mismo modo, en los estados de EE.UU. con mayores niveles de posesión de armas se producen más muertes por arma de fuego, incluidos los homicidios por arma de fuego.
Estados Unidos tiene una masa crítica de gente enfadada con armas
Swanson, el investigador de la Universidad de Duke, no es partidario de prohibir ampliamente la posesión de armas a todos los enfermos mentales. Pero sigue pensando que hay un segmento de la población de alto riesgo al que sería útil dirigirse.
En un artículo de 2015, Swanson, Ronald Kessler, de Harvard, y cinco coautores trataron de identificar cuántos estadounidenses muestran un patrón de comportamiento impulsivo de ira. Para ello, analizaron los datos de una encuesta que sólo preguntaba a personas. En concreto, se preguntaba si estaban de acuerdo con una de las tres afirmaciones:
- «Tengo ataques de ir»
- «A veces me enfado tanto que rompo o destrozo cosas»
- «Pierdo los nervios y me meto en peleas físicas»
No sabemos con certeza si este grupo es más propenso a utilizar impulsivamente armas de fuego. Pero es lógico que así sea.
Según el estudio, alrededor del 8,9% de los estadounidenses manifiestan uno de estos comportamientos y tienen un arma en casa; esto supone aproximadamente 22 millones de adultos. Y el 1,5 por ciento (3,6 millones) declara uno de los comportamientos y lleva armas fuera de casa. «Menos del 10 por ciento ha estado alguna vez en un hospital por salud mental o abuso de sustancias», dice Swanson. Prohibir que las personas con enfermedades mentales graves obtengan armas no va a llegar a esta población.
Lo que sí podría, según Swanson, son las leyes de órdenes de protección de riesgo extremo. Esas leyes, aprobadas en Connecticut en 1999, Indiana en 2005, Washington y California en 2016, Oregón en 2017, y unos sorprendentes 10 estados más solo en 2018 y 2019, ofrecen vías legales para que la policía confisque temporalmente las armas de las personas que se determina que son un peligro para ellos mismos o para otros.
Las leyes suelen requerir que un juez apruebe la orden sobre la base de las pruebas ofrecidas por la policía o un miembro de la familia preocupado; puede durar hasta un año. En teoría, esto permitiría a los amigos y familiares preocupados marcar a las personas impulsivas y enfadadas del tipo identificado por la investigación de Swanson y mantenerlas alejadas de las armas. A diferencia de las restricciones a la venta de armas, se aplicaría a las personas que ya las poseen.
Y las personas afectadas tienden a tener un montón de armas: siete cada una de media, según un estudio de (sí) Swanson y nueve coautores centrado en la experiencia de Connecticut. El estudio descubrió que la ley se utilizaba con más frecuencia para quitar las armas a personas con riesgo de suicidio, no de homicidio. Dado que la mayoría de las muertes por arma de fuego son suicidios, y las armas son una herramienta mucho más letal para el suicidio que casi cualquier otra cosa, eso salvó un número significativo de vidas. Alrededor del 44% de las personas a las que se les retiraron las armas recibieron un tratamiento psiquiátrico que antes no recibían.
El estudio estima que la ley evitó un suicidio por cada 10 a 20 retiradas realizadas. Si eso es o no un buen negocio depende, naturalmente, de cómo se sopesen los derechos de las armas frente al coste de las vidas humanas. Pero es indicativo de la eficacia en los suicidios.
En cuanto a los homicidios o tiroteos masivos, el efecto de la ley es menos claro y evidente. No impidió, y probablemente no podría haber impedido, que Adam Lanza matara a 26 personas en Newtown, Connecticut, porque Lanza utilizó las armas de su madre en lugar de las que él mismo compró. Y aunque es razonable pensar que quitar las armas a las personas enfadadas reduciría los homicidios o los tiroteos masivos, tenemos pocas pruebas concretas de que las personas enfadadas que ha identificado la investigación de Swanson sean más propensas a cometer delitos violentos o de que lo sean. Es un área que pide más investigación.
Pero Swanson cree que es un lugar mejor para buscar que los enfermos mentales en su conjunto. «¿Y si el presidente hubiera dicho, en lugar de: ‘Esto es una cosa de enfermedad mental’, que [el tirador de la iglesia de Texas] era un veterano, que esto es un problema de los veteranos, que prohíba las armas para todos los veteranos?», se pregunta, en referencia al tiroteo de Sutherland Springs, Texas, de noviembre de 2017. «Eso sería indignante. … Tenemos que entender el riesgo por lo que es y no sólo asumir punitivamente que toda esta enorme categoría de personas es riesgosa.»
